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Croce Verde – "Volontari del Soccorso Cavallino-Treporti" O.D.V.

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Trasporto sanitario

Richiesta trasporto sanitario

Compila il modulo di primo contatto qui sotto per richiedere disponibilità al servizio di trasporto sanitario. Il presente modulo verrà automaticamente inviato alla segreteria associativa  e voi riceverete la conferma di invio via mail. Una volta ricevuto sarà gestito dal team dell’area Sanitaria di Croce Verde Cavallino Treporti ODV, e verrete ricontattati da un nostro referente entro 48 ore per l’organizzazione del servizio. Si rende noto che per una organizzazione ottimale del servizio è preferibile avere un preavviso di richiesta di 7-10 giorni.

Nell’ambito delle nostre attività di volontariato, ci troviamo ad organizzare e gestire trasporti sanitari per i nostri pazienti e familiari, non convenzionati con il sistema sanitario nazionale, da/per ospedali/domicilio o altri luoghi di cura. In questi casi, dobbiamo necessariamente prevedere un prospetto di rimborso di costo per il trasporto richiesto, al fine di coprire le spese sostenute dall’Associazione per l’organizzazione del viaggio. Vi ringraziamo per la vostra comprensione e per il vostro sostegno alle attività di volontariato dell’associazione.

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    Dati del richiedente

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    Dettagli del trasporto

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    Motivo del trasporto

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    Luogo di partenza

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    Luogo di arrivo

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    Gestione amministrativa del trasporto

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    Dati del paziente e dettagli del trasporto

    Specificare se il paziente è*

    Peso del/della paziente *

    Il/la paziente ha allergie a farmaci o lattice? *

    Selezionare al massimo 2 opzioni

    Il/la paziente è portatore di ossigeno a domicilio? *

    Il/la paziente è portatore di tracheostomia? *

    Sono presenti scale o gradini (più di 2) per raggiungere il/la paziente? *

    È presente un ascensore utilizzabile per raggiungere il/la paziente? *

    Il/la paziente può stare seduto/a durante il trasporto dal piano rialzato al piano terra? *

    Il/la paziente collabora nella movimentazione? *

    Sarà presente un accompagnatore durante il trasporto? *

    Per accompagnatore si intende parente o tutore in particolare nei casi di persone con disabilità, bambini e/o anziani che necessitano di assistenza durante il trasporto, diversamente il parente non potrà salire sul mezzo di trasporto ma si dovrà recare nel punto di destinazione autonomamente

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    Il rimborso dei costi sostenuti all'Assocaizione sarà via: *

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    Il trattamento dei Suoi dati sensibili e dati sanitari saranno utilizzati per la gestione del servizio e saranno comunicati a terzi nei limiti di quanto strettamente necessario per lo svolgimento dell'attività istituzionale, e comunque non saranno diffusi. Al momento del primo servizio al paziente (o familiare/tutore in caso di impossibilità dello stesso) verrà richiesta autorizzazione completa firmata sia al trattamento dei dati che al consenso informato. Il Titolare del trattamento dei dati è l'associazione Volontari del Soccorso di Cavallino-Treporti con sede legale in Via Concordia n.33, a Cavallino Treporti (VE), C.F. 94001040271, mail: direttivo@croceverdecavallinotreporti.it, tel. 041 5300075 rappresentata la Sig.ra Marina Bozzo in qualità di legale rappresentante (Presidente dell'associazione). Qualunque motivo di insoddisfazione o protesta potrà essere da Lei riportato alla Autorità Garante per la protezione dei dati personali Piazza di Montecitorio n. 121 00186 Roma tel. 06.696771. E-mail: garante@gpdp.it Conosciute le finalità e le modalità di elaborazione dei dati che Le sono richiesti e sapendo che in qualsiasi momento potrà chiederne la modifica o la cancellazione al loro trattamento. Si autorizza al trattamento dei dati per l'invio e ricezione di circolari, inviti ad attività associative, comunicazioni, messaggi, mail, sms, whatsapp.

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