Nome del richiedente *

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Telefono del richiedente *
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Nome del paziente *

Cognome del paziente *

Data di nascita del paziente *

Peso del paziente *

Altezza del paziente *

Patologie in corso e passate rilevanti *
Scrivere le patologie di cui è affetto il paziente, le patologie causa di ricovero, le patologie curate per cui viene dimesso il paziente, le patologie rilevanti del passato e le operazioni chirurgiche rilevanti.

Grado di autonomia *
Per ausilio si intende deambulatore/girello/bastone/tripode per cui l'assistito necessita di aiuto nella deambulazione. Per posizione seduta obbligata si intende l'assistito che è costretto per la sua condizione all'utilizzo di carrozzina. Per allettato si intende la posizione obbligata a letto a pancia in su o su un fianco indotta da una patologia.
—Seleziona un'opzione—Cammina autonomamenteCammina con ausilioPosizione seduta obbligataAllettato

Grado di collaborazione *
Per grado di collaborazione si intende se il paziente sia in grado di collaborare con l'equipe sanitaria, obbedendo ai comandi per la sua movimentazione, e se comprende cognitivamente quanto gli viene detto. Nel caso di demenze o malattie psichiatriche si prega di non segnare la voce "pienamente collaborante"
—Seleziona un'opzione—Pienamente collaboranteParzialmente collaboranteTotalmente non collaborante

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Data del trasporto *

Motivo del trasporto *
—Seleziona un'opzione—Visita specialisticaVisita fiscaleRicoveroTrasferimentoDimissione

Tipologia di viaggio *
—Seleziona un'opzione—Solo andataAndata e ritorno

PARTENZA

Orario di partenza *
—Seleziona un'opzione—Indifferente00:0000:1500:3000:4501:0001:1501:3001:4502:0002:1502:3002:4503:0003:1503:3003:4504:0004:1504:3004:4505:0005:1505:3005:4506:0006:1506:3006:4507:0007:1507:3007:4508:0008:1508:3008:4509:0010:1510:3010:4511:0011:1511:3011:4512:0012:1512:3012:4513:0013:1513:3013:4514:0014:1514:3014:4515:0015:1515:3015:4516:0016:1516:3016:4517:0017:1517:3017:4518:0018:1518:3018:4519:0019:1519:3019:4520:0020:1520:3020:4521:0021:1521:3021:4522:0022:1522:3022:4523:0023:1523:3023:45

Luogo/struttura di partenza *
—Seleziona un'opzione—OspedaleCasa di curaCasa di riposoHospiceDomicilio

Piano di partenza
Indicare 0 per piano terra oppure inserire il numero del piano.

DESTINAZIONE

Orario di arrivo *
—Seleziona un'opzione—Indifferente00:0000:1500:3000:4501:0001:1501:3001:4502:0002:1502:3002:4503:0003:1503:3003:4504:0004:1504:3004:4505:0005:1505:3005:4506:0006:1506:3006:4507:0007:1507:3007:4508:0008:1508:3008:4509:0010:1510:3010:4511:0011:1511:3011:4512:0012:1512:3012:4513:0013:1513:3013:4514:0014:1514:3014:4515:0015:1515:3015:4516:0016:1516:3016:4517:0017:1517:3017:4518:0018:1518:3018:4519:0019:1519:3019:4520:0020:1520:3020:4521:0021:1521:3021:4522:0022:1522:3022:4523:0023:1523:3023:45

Luogo/struttura di arrivo *
—Seleziona un'opzione—OspedaleCasa di curaCasa di riposoHospiceDomicilio

Piano di arrivo
Indicare 0 per piano terra oppure inserire il numero del piano.

Eventuali comunicazioni o richieste aggiuntive

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali e di quelli del paziente, in qualità di tutore/curatore/operatore sanitario/caregiver, presenti in questo modulo ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679).

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